Pólipos de vesícula biliar - qual sua relação com o câncer?

Pólipos de vesícula biliar – qual sua relação com o câncer?

Pólipos de Vesícula Biliar: por quê, quando e como investigar

Pólipos de vesícula biliar são diagnosticados frequentemente em exames de imagem do abdome, muitas vezes em exames de rotina e “check-ups”, já que raramente causam sintomas. Estima-se que entre 4 e 7% da população tenham essas lesões. Mas, afinal, devemos nos preocupar com esses achados? O pólipo de vesícula pode virar câncer? É o que veremos a seguir.

Algumas definições

A vesícula biliar é uma bolsa que ARMAZENA a bile produzida no fígado (já falamos disso nesse post aqui). É parte das vias biliares e composta pelo mesmo tipo de tecido, o epitélio biliar.

Pólipos de vesícula biliar, por sua vez, são definidos como lesões elevadas na mucosa (camada mais interna) da vesícula. São lesões imóveis, que aparecem como pequenos nódulos que se projetam para o interior do órgão, mais comumente encontradas em mulheres e a partir dos 40 anos de idade.

Podem ser classificados como neoplásicos ou não-neoplásicos (estes mais comuns) e na maioria dos casos, são formados por agregados de colesterol que se unem na parede da vesícula.

Quais os sintomas dos pólipos de vesícula?

É muito difícil termos certeza de que os pólipos causem algum sintoma aos pacientes. Devido ao seu tamanho e à melhoria dos exames de imagem – ultrassonografia, por exemplo – é muito mais comum que sejam assintomáticos e encontrados ocasionalmente em exames do abdome que visualizem a vesícula biliar.

Há relatos, porém, de algumas condições que podem estar associadas aos pólipos de vesícula biliar:

– Dor no quadrante superior direito do abdome

– Pancreatite aguda

– Obstrução da vesícula ou das vias biliares e suas complicações (colecistite aguda, coledocolitíase)

O pólipo pode gerar câncer?

Vamos direto ao ponto: SIM, os pólipos de vesícula biliar PODEM estar relacionados com neoplasias de vesícula biliar. Mas lembre-se: nem toda neoplasia é câncer. Na verdade, somente uma minoria dos pólipos de vesícula biliar pode estar associada a câncer e a maioria é formada por cristais de colesterol agregados à parede. Assim, no acompanhamento, temos de tentar entender QUAIS PÓLIPOS SÃO DE RISCO, e quais não são.

São descritos como fatores de risco para malignidade:

– Pólipos maiores que 10 mm (risco bastante aumentado se maiores que 20mm)

– Idade acima de 60 anos

– Colangite esclerosante primária (ou CEP – uma doença inflamatória autoimune das vias biliares)

– Espessamento focal da parede da vesícula acima de 4mm (os chamados pólipos sésseis)

– Pólipos que crescem durante o seguimento

– Etnia asiática e – principalmente – indiana

Como investigar e acompanhar os pólipos de vesícula biliar?

Tanto a investigação inicial quanto o acompanhamento podem ser realizados com ultrassom de abdome simples. Quando o paciente faz um jejum adequado antes do exame, a vesícula fica distendida e podemos ver os pólipos como lesões da parede que se projetam para o interior da vesícula, imóveis e que não são compostas por cálcio (que no ultrassom pode ser descrito como ausência de sombra acústica posterior). Essas características permitem a diferenciação de cálculos, as pedras na vesícula, que são móveis e costumam gerar artefatos devido à presença de cálcio em sua composição.

Achados de ultrassom da vesícula biliar — Exemplos de achados do USG: a – cálculo de vesícula com sombra acústica posterior (seta azul); b – pólipo de vesícula, que não gera sombra (seta branca); c – massa suspeita para neoplasia em vesícula (seta verde). Adaptado de *Riddell ZC, Corallo C, Albazaz R, Foley KG. Gallbladder polyps and adenomyomatosis. Br J Radiol (2023) 10.1259/bjr.20220115.*

Em alguns casos selecionados, podemos lançar mão do ultrassom-endoscópico, que permite ver com maior nitidez lesões pequenas. Nos casos em que suspeitamos que o pólipo já possa ter evoluído para um câncer, solicitamos uma tomografia ou uma ressonância magnética de abdome.

No SEGUIMENTO dos pólipos, vale o mesmo: realizamos ultrassonografias periódicas para checarmos se houve crescimento ou mudanças da característica dos pólipos. Mas falaremos disso mais adiante.

Quando é preciso operar o pólipo de vesícula biliar?

Aqui um ponto muito importante que devemos reforçar: a MINORIA dos pólipos requer cirurgia, uma parcela PEQUENA destes será neoplásico e uma fração ainda MENOR, câncer. Assim, os principais critérios que utilizamos na indicação de colecistectomia com relação aos pólipos, são:

– Pólipos maiores que 10 milímetros*

– Pólipos entre 6 e 9 milímetros, mas com fatores de risco para malignidade (veja no tópico acima)

– Pólipos que crescem durante o seguimento

– Pólipos com sintomas que não conseguimos atribuir a outra causa

* Em pólipos maiores ou iguais a 20mm, devido ao alto risco de neoplasia, a cirurgia deve seguir princípios oncológicos (retirada de linfonodos e segmentos do fígado junto da remoção da vesícula).

Há ainda uma certa confusão sobre a presença concomitante de pólipos e cálculos: há quem defenda que seria uma indicação de colecistectomia, mas há também estudos que sugerem que a presença do cálculo “varreria” os pólipos da parede da vesícula. Assim sendo, a cirurgia nesses casos não é consenso e não é embasada em nenhum guideline, apesar de ser uma prática clínica comum.

Nossa opinião, para esse caso específico, é que a indicação da cirurgia se daria pela presença do cálculo, independente do pólipo, respeitando a relação risco-benefício do paciente (já falamos disso neste post aqui).

E os casos que não vão para cirurgia? Como conduzir?

Bem, nesses casos também estratificamos o risco com base no tamanho dos pólipos.

– Pólipos menores que 5 milímetros: podemos repetir o ultrassom, e caso confirmado, não há risco e podemos encerrar o seguimento

– Pólipos entre 6 e 9mm SEM fatores de risco para malignidade: repetimos os ultrassons de modo periódico – com 6, 12 e 24 meses. Nesse caso, há três possibilidades:

O pólipo desaparece – podemos encerrar o seguimento
O pólipos permanece estável (não cresce) – acompanhamos até 2 anos e depois encerramos o seguimento
O pólipo cresce – se o crescimento é maior ou igual a 2mm, indicamos cirurgia

O manejo pode ser resumido no esquema abaixo:

Manejo dos pólipos de vesícula — Fluxograma de manejo dos pólipos de vesícula biliar. Adaptado de *Riddell ZC, Corallo C, Albazaz R, Foley KG. Gallbladder polyps and adenomyomatosis. Br J Radiol (2023) 10.1259/bjr.20220115.*

Resumindo

Pólipos de vesícula são incomuns, mas tem sido mais identificados nos dias de hoje. Geralmente são assintomáticos e na enorme maioria dos casos são lesões BENIGNAS, podendo ser acompanhados com segurança. Pólipos maiores ou iguais a 1cm e pólipos que crescem durante a investigação devem levantar suspeita para o risco de malignidade e terem abordagem mais ativa, sendo indicada a colecistectomia.

Você ou alguém que conhece foi diagnosticado(a) com um pólipo de vesícula biliar? Fale conosco. Orientação adequada e vigilância pode evitar cirurgias desnecessárias e manter uma proteção contra o câncer de vesícula.

Esse texto tem como objetivo principal informar pacientes. Caso tenha dúvidas ou sugestões, entre em contato através do email contato@fabioisrael.com .