Hérnia incisional: por que e como tratar?

O que são as hérnias incisionais?

Hérnias incisionais são defeitos na parede abdominal que surgem em áreas de feridas operatórias, devido a falhas no processo da cicatrização. Elas surgem através da incisão operatória, daí o seu nome.

Através desses espaços criados, pode haver a protrusão de conteúdo abdominal (gordura, alças intestinais, bexiga, ou em casos mais extremos, de outros órgãos) que leva a abaulamentos que podem ou não ser perceptíveis.

O que causa o surgimento das hérnias incisionais?

Como falamos, isso se dá por um defeito no processo cicatricial. Durante a cicatrização normal, células se depositam na ferida e secretam uma série de substâncias – como o colágeno – que formam uma rede onde serão depositadas proteínas e tecido fibrótico, que formarão a cicatriz em todas as camadas da parede abdominal (pele, subcutâneo, e tecido músculo-aponeurótico). Se por algum motivo há uma falha nesse processo, esse reparo se torna defeituoso e surgem as hérnias na parede.

Mas o que causam esses defeitos? Podemos dividir didaticamente os fatores de risco naqueles associados ao quadro de base do paciente, à técnica cirúrgica empregada e a eventos no pós-operatório:

Fatores associados a condições prévias do paciente:

– Desnutrição

– Obesidade

– Tabagismo

– Diabetes

– Diagnóstico de neoplasias e tratamento oncológico (quimio e radioterapia)

– Imunodepressão

– Constipação

Fatores associados à técnica cirúrgica:

– Incisões grandes

– Cirurgias na linha média do abdome

– Uso de fios inadequados para o fechamento das feridas

– Uso de técnicas inadequadas para o fechamento das feridas

Fatores associados ao pós-operatório:

– Infecções pós-operatórias

– Hematomas de ferida pós-operatória

– Repouso inadequado durante os primeiros dias após a cirurgia

– Tosse recorrente na recuperação pós-operatória

Quais os sintomas da hérnia incisional?

Como toda hérnia, as hérnias incisionais podem se apresentar como abaulamentos ou nodulações na área que foi operada. Pode ainda haver dor e desconforto local.

Em casos mais extremos, podemos ter complicações como obstrução intestinal ou hérnias estranguladas – que são EMERGÊNCIAS médicas! Nessas situações, o paciente pode evoluir com distensão abdominal, parada da eliminação de fezes e vômitos (nos casos de obstrução) ou dor intensa, vermelhidão local, febre e queda do estado geral (nos casos de estrangulamento). Caso isso ocorra com você ou com alguém que conheça, procure IMEDIATAMENTE um serviço de pronto-atendimento para avaliação.

Como saber se tenho hérnia incisional?

Primeiro ponto: você provavelmente vai perceber um inchaço no local onde foi operado, como mencionamos anteriormente. Se isso acontecer, procure um cirurgião digestivo ou cirurgião geral para ser avaliado(a).

Nesses casos, o próprio exame físico já pode ser suficiente para diagnosticarmos a hérnia incisional. Em algumas situações, porém, podemos utilizar exames de imagem, como ultrassonografias de parede abdominal, tomografias de abdome (nesses casos também úteis para estudarmos o tamanho e os componentes da hérnia e sua relação com a cavidade abdominal) ou, em alguns casos, até ressonâncias nucleares de abdome.

Corte tomográfico de hérnia incisional volumosa, sendo possível ver “colo” da hérnia e exteriorização de cólon e intestino delgado através da parede abdominal. Acervo pessoal.

A hérnia pode aumentar?

Infelizmente sim. Quando não tratadas, as hérnias incisionais tendem a evoluir e aumentar de tamanho – tanto o defeito em si, quanto o saco herniário e o conteúdo presente na hérnia – podendo levar a situações de hérnias incisionais gigantes.

Nesses casos, há uma série de consequências deletérias para os pacientes, como piora da qualidade de vida, dificuldade para locomoção e problemas respiratórios, por exemplo.

Como tratar as hérnias incisionais?

Indo direto ao ponto: o tratamento das hérnias incisionais é cirúrgico! No entanto, há algumas medidas que fazemos antes da cirurgia para que tenhamos maiores chances de sucesso no tratamento. Vamos listar algumas delas:

1- Perda de peso:

Ao reduzirmos o peso do paciente, há uma redução da pressão intra-abdominal e da espessura do tecido subcutâneo da parede abdominal. Isso facilita o fechamento, reduz os índices de complicações relacionadas a hipertensão intra-abdominal, respiratórias e cardiovasculares, além de minimizar as chances de termos complicações nas feridas, que já vimos serem causa de hérnia incisional.

Uma vez que essa perda de peso pode ser dificultada pela dificuldade em se realizar atividade física, como no caso de hérnias gigantes, devemos individualizar as estratégias de perda de peso nesses pacientes, desde orientações nutricionais até cirurgias bariátricas como tratamento “ponte” para o fechamento da parede abdominal.

2- Melhorar o perfil nutricional e metabólico do paciente:

Não estamos nos contradizendo. É sim possível reduzir o peso mas melhorar o perfil nutricional do paciente. Durante esse processo, devemos focar em um aumento do aporte proteico dos doentes, visto que isso será fundamental para uma boa cicatrização. Devemos buscar isso através de uma dieta hiperproteica, orientada por nutricionistas, podendo também associar suplementos proteicos.

Outro ponto que merece atenção é um adequado controle do diabetes. É contraindicado operar pacientes cuja hemoglobina glicada esteja acima de 8%.

3- Melhorar a função respiratória e cessar tabagismo:

Quando corrigimos hérnias incisionais volumosas, o retorno do conteúdo para a cavidade abdominal pode restringir o funcionamento do diafragma, o músculo da respiração. Assim sendo, no pré-operatório da correção de hérnias incisionais, devemos focar em melhorar o padrão respiratório do doente, com exercícios ventilatórios, uso de CPAP (e tratamento da apneia do sono) e cessação do uso de cigarros, uma vez que tosse excessiva no pós-operatório pode levar a desfechos desfavoráveis.

Como é a cirurgia para a hérnia incisional?

Isso depende do tamanho e da localização da hérnia.

No caso de hérnias incisionais pequenas, como as que ocorrem após cirurgias laparoscópicas, por exemplo, podemos acessar e tratar as hérnias pelo próprio local da incisão e reparar a parede abdominal.

Em hérnias maiores, às vezes são necessárias cirurgias abdominais com incisões extensas e fechamento de parede associado ao uso de técnicas de reconstrução da parede e de telas. Nessas situações, é preciso drenar o espaço entre a pele e o subcutâneo e a camada muscular, de modo que o paciente sai da cirurgia com um dreno para evitar o acúmulo de líquidos na região (seroma).

A: dissecção do saco herniário da parede abdominal. B: evidência do tamanho do saco herniário. C: fechamento da parede com incisões relaxadoras laterais. D: aspecto final, após colocação de tela. ACERVO PESSOAL.

Hoje em dia, é possível ainda acessar esses defeitos por laparoscopia ou mesmo cirurgia robótica. Nesse caso, podem ser feitas incisões em locais distintos aos das hérnias, e os defeitos são corrigidos “de dentro para fora”.

Depois da cirurgia, existe risco de a hérnia voltar?

Infelizmente sim. Há estudos que falam que entre 23 a até 50% dos pacientes submetidos a uma herniorrafia incisional podem apresentar uma 2ª recidiva da hérnia. O período de maior risco é até dois anos após a cirurgia. Portanto, cuidados em todo o tratamento desses pacientes são fundamentais para reduzirmos esses números.

Um repouso adequado no pós-operatório é fundamental para uma boa cicatrização. Como já falamos, isso depende um pouco do tamanho do defeito e do porte da cirurgia realizada, mas de um modo geral, a alta hospitalar é dada entre 2 e 3 dias após a cirurgia. Caminhadas leves são liberadas a partir do 5º dia pós-operatório (não confunda: o estímulo para que o paciente ande já é feito logo após a cirurgia, para reduzirmos o risco de trombose venosa, mas caminhadas ao ar livre ou por períodos um pouco maiores é que são liberadas ao fim da primeira semana).

Esforços abdominais não devem ser realizados antes de três semanas, e preferencialmente somente após o primeiro mês. Exercícios de força que exijam mais da parede abdominal só são liberadas após avaliação da equipe cirúrgica depois de pelo menos um mês e meio a dois meses de pós-operatório.

Como prevenir o surgimento de uma hérnia incisional?

Além do que já mencionamos, com medidas pré-operatórias, a utilização de uma técnica cirúrgica adequada é fundamental para o sucesso da cirurgia.

Escolher corretamente fios e agulhas, além de um fechamento adequado, permitem uma maior vascularização dos tecidos – e consequentemente uma melhor cicatrização – com boa distribuição da tensão sobre aquela ferida.

Além disso, o uso de telas de polipropileno (que podem ser inseridas na parede abdominal em diferentes posições) auxilia ao funcionar como verdadeiros “vergalhões” sobre os quais será depositado tecido cicatricial, aumentando assim a resistência do tecido e permitindo adequado fechamento da parede.

Concluindo

Hérnias incisionais são problemas reais, custosos e que – quando não são corretamente tratadas – tendem a piorar e comprometer bastante a qualidade de vida dos pacientes. Se você ou alguém que você conhece necessita de tratamento para hérnia incisional, procure um gastrocirurgião para avaliar seu caso.